ÖZET

Amaç

Sinüzit çocuklarda sık görülen bir hastalık olmakla birlikte, ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Özellikle orbital sellülit daha sık görülse de subdural ampiyem, nadir fakat hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Bu çalışmada, pansinüzit sonucu orbital sellülit ve subdural ampiyem gelişen sekiz yaşında bir kız hasta sunulmuştur. Hasta başlangıçta menenjizm, halsizlik ve burun akıntısı ile başvurmuş, ilerleyen günlerde sağ gözde şişlik, baş ağrısı, uykuya meyil, kusma ve ateş şikayetleri eklenmiştir. Başlangıçta menenjit tedavisi başlanmasına rağmen klinik kötüleşmiş ve merkezimize yönlendirilmiştir. Görüntüleme yöntemleri subdural ampiyem ve sinüziti doğrulamıştır. Antibiyotik tedavisine rağmen cerrahi drenaj gerekmiş, ardından altı haftalık antibiyotik tedavisi ile tam düzelme sağlanmıştır. Bu olgu, pansinüzit komplikasyonlarının ciddiyetini, erken tanı ve multidisipliner yaklaşımın önemini vurgulamaktadır.

ANAHTAR KELİMELER

Orbital selülit, paranazal sinüs hastalıklar, subdural ampiyem

GİRİŞ

Sinüzit; yüzde basınç hissi, burun tıkanıklığı ve pürülan akıntı gibi çeşitli belirtilerle ortaya çıkabilen yaygın bir hastalıktır. Olguların çoğu önemli bir komplikasyon gelişmeden iyileşmekle birlikte, bazı hastalarda ciddi sonuçlar görülebilir. Pansinüzitin en kaygı verici komplikasyonları arasında orbital komplikasyonlar yer almaktadır. Bunlar orbital selülit, preseptal/periorbital selülit, subperiostal apse ve optik nörittir (1).

Subdural ampiyem, dura mater ile araknoid mater arasında püy birikmesi sonucu gelişir. Güçlü antibiyotiklerin yaygın olarak kullanılabilir hale gelmesi bu komplikasyonların görülme sıklığını önemli ölçüde azaltmış olsa da söz konusu komplikasyonlar halen yaşamı tehdit edici bir risk oluşturmaktadır (2). Burada, pansinüzite sekonder komplikasyonlar olarak orbital selülit, subdural ampiyem ve pnömosefali gelişen sekiz yaşındaki bir kız hastayı sunuyoruz.

OLGU SUNUMU

Daha önce sağlıklı olan sekiz yaşındaki çocuk hasta, menenjismus bulgularıyla hastanemize başvurdu. Hastanın dört gündür devam eden burun akıntısı ve halsizlik yakınmaları vardı. Başvurudan iki gün önce sağ gözünde şişlik gelişmiş; bunu baş ağrısı, uykuya eğilim, kusma ve ateş izlemişti. Sevk edildiği merkezde başlangıçta menenjit tanısı konulan hastaya tek doz seftriakson uygulanmıştı. Ancak belirtilerin şiddeti ve ilerlemesi nedeniyle hasta merkezimize sevk edildi.

Başvuru sırasında hasta letarjikti ve Glasgow Koma Skoru 12 idi. Yaşamsal bulgularında vücut sıcaklığı 38.2 °C, kan basıncı 100/60 mmHg ve nabız 110 atım/dakika olarak saptandı. Göz muayenesinde sağ gözde ödem, hiperemi ve ısı artışı mevcuttu. Orofaringeal muayenede belirgin postnazal akıntı görüldü. Nörolojik muayenede ense sertliği ile pozitif Brudzinski ve Kernig bulguları saptandı. Pupilla ışık refleksleri normaldi ve göz hareketleri tamdı. Hastanın öz geçmişinde ve aile öyküsünde özellik yoktu.

Laboratuvar sonuçları şu şekildeydi: beyaz küre sayısı 14.7 × 10³/mm³ (normal aralık: 4–10 × 10³/mm³); hemoglobin 11.2 g/dL (normal aralık: 11.5–15.5 g/dL); trombosit sayısı 99 × 10³/ mm³ (normal aralık: 150–450 × 10³/mm³); C-reaktif protein 144 mg/L (normal aralık: 0–5 mg/L) ve prokalsitonin 151 µg/L (normal aralık: 0–1 µg/L). Kranyal bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde, sağ serebral hemisfer ile falks arasında subdural ampiyemi düşündüren lineer lokülasyonlar ve hava görüntüleri saptandı. Fundoskopik muayenede papilödem görülmedi. Lomber ponksiyon yapıldı. Beyin omurilik sıvısı (BOS) basıncı normaldi ancak görünümü bulanıktı. BOS’un doğrudan incelenmesinde nötrofil sayısında belirgin artış (165/mm³) saptandı. BOS analizinde protein düzeyi 38 mg/dL (normal aralık: 15–45 mg/dL), glukoz düzeyi ise 70 mg/dL (normal aralık: serum glukozunun %50–70’i; hastanın kan glukozu 113 mg/dL idi) olarak belirlendi. BOS kültüründe herhangi bir mikroorganizma üremedi. Hastanın klinik durumunun ciddiyeti nedeniyle seftriakson, vankomisin ve metronidazol ile ampirik tedavi başlandı. Antibiyotik tedavisine ek olarak dört gün boyunca altı saatte bir deksametazon uygulandı.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve BT incelemeleri gerçekleştirildi. Beyin BT’sinde sağ interhemisferik alanda hava kabarcıkları ve lineer sıvı lokülasyonu izlendi (Şekil 1A, B). Difüzyon MRG’de loküle sıvıda enfeksiyöz koleksiyona işaret eden difüzyon kısıtlanması görüldü. Kontrastlı MRG’de derinliği 3.5 mm olarak ölçülen enfeksiyöz lokülasyon ve subdural ampiyemle uyumlu dural kontrastlanma saptandı. Sinüslerde mukozal kalınlaşma izlendi (Şekil 1C, D).

İlk başvurunun üçüncü gününde sağ gözdeki şişlik artmış ve buna ateş eşlik etmişti. Ek komplikasyonları dışlamak amacıyla yeni görüntüleme incelemeleri yapıldı. Kontrastlı beyin BT’de orbitanın sağ preseptal bölgesinde belirgin ödem ve sağ intraorbital ekstrakanaliküler alanın superior kesiminde yaklaşık 13 × 9 mm boyutunda sıvı koleksiyonu saptandı. Subdural ampiyemin kalınlığı 9 mm olarak ölçüldü. Ardından yapılan kontrastlı kranyal MRG’de, önceki kranyal MRG ile

karşılaştırıldığında subdural ampiyemle uyumlu lokülasyonun belirgin şekilde büyüdüğü görüldü (Şekil 2).

Hastanın subdural ampiyemi, nöroşirürjik drenaj ve kulak-burun-boğaz bölümü tarafından gerçekleştirilen sinüs drenajı ile başarıyla tedavi edildi. Subdural ampiyemin drenajı sırasında mikrobiyolojik kültür için örnek alındı ancak üreme saptanmadı. Bu durum, başlangıçtan itibaren uygulanan antibiyotik tedavisine bağlandı. Cerrahiden 28 gün sonra gerçekleştirilen radyolojik incelemede subdural ampiyemin tamamen gerilediği görüldü (Şekil 3). Hasta altı haftalık antibiyotik tedavisini tamamladı ve herhangi bir sekel gelişmeden hastaneden taburcu edildi.

TARTIŞMA

Subdural ampiyem, dura mater ile araknoid mater arasında püy birikmesiyle karakterize ciddi bir durumdur. Subdural ampiyem olgularının yaklaşık %35–65’i sinüzite bağlanmaktadır (3). Göz hareketlerinde değişiklik, görme bozuklukları, proptozis, ense sertliği, baş ağrısı ve bilinç değişiklikleri gibi belirtiler gösteren hastalarda preseptal selülit, orbital selülit, subperiostal apse, orbital apse ve kavernöz sinüs trombozu dahil olmak üzere çeşitli olası tanılar göz önünde bulundurulmalıdır (4).

Subdural ampiyemden sorumlu etken mikroorganizmalar genellikle hastanın yaşına ve enfeksiyonun kaynağına göre değişmektedir. Paranazal sinüsler; alfa-hemolitik streptokoklar, anaerobik streptokoklar, non-hemolitik streptokoklar, Staphylococcus aureus, Bacteroides türleri ve Enterobacteriaceae dahil olmak üzere çeşitli bakterileri sıklıkla barındırmaktadır. Subdural ampiyem orta kulak iltihabı ile ilişkili olduğunda, olası etkenler olarak alfa-hemolitik streptokoklar ve Pseudomonas aeruginosa’nın dışlanması önemlidir (5). Bu olguda seftriakson, vankomisin ve metronidazol uygulanmıştır. Antibiyotiklere ek olarak işitme kaybı, nöbet ve zihinsel yetersizlik gibi menenjit sekellerinin riskini azaltmak amacıyla deksametazon uygulanmıştır. Yakın tarihli bir kohort çalışması, pnömokokal menenjitte antibiyotik tedavisine başlanmasından sonraki 12 saat içinde deksametazon uygulanmasının mortaliteyi azalttığını göstermiştir (6). Hastamızda klinik durumun stabil olmaması nedeniyle olası bir yarar sağlayacağını öngörerek önceden antibiyotik tedavisi uygulanmış olmasına rağmen deksametazon verdik. Önerilen toplam tedavi süresi genellikle 6–8 hafta arasında değişmekte olup 2–6 hafta süreyle intravenöz tedavi uygulanmasını ve ardından oral antibiyotiklere geçilmesini içermektedir. İntravenöz antibiyotiklerden oral antibiyotiklere geçme kararı; hastanın nörolojik durumu, ateşin olmaması ve BT veya MRG incelemelerinde pürülan koleksiyonun gerilediğinin gösterilmesi dahil olmak üzere çeşitli faktörlere göre verilmelidir. Seri görüntüleme incelemeleri, tedavinin seyrinin izlenmesi ve antibiyotik tedavisine devam edilip edilmeyeceğinin değerlendirilmesi açısından önemlidir (5).

Olası orbital veya intrakranyal komplikasyonlarla başvuran hastalarda nöroşirürjik değerlendirme amacıyla kranyal BT incelemesi yapılmalıdır. Kontrastlı BT; inflamasyonun yayılımını, apse oluşumunu ve herhangi bir kemik tutulumunu etkili bir şekilde gösterebildiğinden bu tür olgularda özellikle yararlıdır. MRG, üstün doku ayrımı sağlar ve malign kitlelerle subdural ampiyem gibi inflamatuvar durumların ayırt edilmesine yardımcı olabilir (4). Hastamızda komplikasyonlar gelişmişti ve bu tür olgularda hızlı müdahale kritik önem taşıdığından tekrarlayan görüntüleme incelemeleri gerekli olmuştur.

Bazı subdural ampiyem olguları yalnızca antibiyotik tedavisine olumlu yanıt verebilse de orbital apselerde cerrahi drenaj gerekliliğini korumaktadır (7). Genel sağlık durumu iyi olan, belirgin nörolojik defisiti bulunmayan, küçük ampiyem koleksiyonu olan, posterior fossa dışında lokalize lezyonları bulunan ve antibiyotiklere olumlu yanıt veren hastalarda konservatif veya cerrahi dışı tedavi düşünülebilir (8). Bununla birlikte, hastamızda antibiyotik tedavisine olumlu yanıt alınmamış ve koleksiyonlar üç gün sonra büyümüştür; bu durum, iyileşme olmaması nedeniyle farklı bir yaklaşım gerektiğini göstermiştir.

Ana mesajımız, subdural ampiyemin hızla tanınması ve agresif şekilde tedavi edilmesi gereken, yaşamı tehdit etme potansiyeline sahip bir komplikasyon olduğudur. Ayrıntılı tıbbi öykü, kapsamlı fizik muayene ve yüksek düzeyde klinik şüphe, subdural ampiyemin tanınması açısından kritik öneme sahiptir. Görüntüleme incelemeleri tanının doğrulanmasında ve enfeksiyonun yayılımının değerlendirilmesinde temel rol oynamaktadır. Uzun dönem sekellerin gelişme riskini en aza indirmek için erken tanı ve tedavi önemlidir.

KAYNAKLAR