GİRİŞ

On yaşındaki erkek hasta ayaklarının üzerine basamama, ayak bileklerinde şişlik, ateş ve halsizlik yakınmalarıyla romatoloji polikliniğine başvurdu. Hikayesinden yaklaşık üç aydır aralıklı bel ve sırt ağrısı, 38 °C’ye ulaşan ateş ve kilo kaybı olduğu öğrenildi. Öz geçmişinde sık enfeksiyon geçirme, travma veya bağ dokusu hastalığı öyküsü yoktu.

Fizik muayenede ayak bileklerinde şişlik ve hareket kısıtlılığı ile sakroilyak bölgede hassasiyet vardı. Laboratuvar incelemelerinde lenfosit hakimiyetinde yüksek beyaz küre sayısı (11.900/mm³) saptandı. C-reaktif protein düzeyi (82.2 mg/L) ve sedimentasyon hızı (59 mm/saat) artmıştı. Hemoglobin (8.7 g/dL) ve hematokrit (%29) değerleri normalin altındaydı. Transtorasik ekokardiyografide ve transözofagial ekokardiyografide aort kapakçığında asendan aortaya uzanan yaygın vejetasyonlar ve anevrizmatik genişlemeler saptandı. Kan kültüründe üreme mevcuttu.

Antibiyoterapinin beşinci gününde hastada şiddetli karın ağrısı, bulantı ve kusma gelişti. Acil koşullarda yapılan abdominal ultrasonografi (US) incelemesinde akut apandisit, ileus veya intraabdominal apse gibi akut karın nedenlerini düşündüren sonografik bulgu saptanmadı. Devam eden yakınmalar nedeniyle gerçekleştirilen abdomen bilgisayarlı tomografi (BT) ve BT anjiyografisinde, asendan aortada anevrizmatik genişlemeler ve superior mezenterik arterin distal kesimiyle ilişkili, yaklaşık 18x13 mm boyutunda, parsiyel tromboze sakküler anevrizmatik dilatasyon izlendi. Aktif kontrast dolumu gösteren lümen yaklaşık 16x12 mm boyutundaydı. Bu anevrizmanın yaklaşık 30 mm kraniyalinde, superior mezenterik arterle ilişkili 4x3 mm boyutunda lobüle konturlu ikinci bir sakküler anevrizmatik dilatasyon daha saptandı (Şekil 1).

Hasta yatışının 10. gününde kardiyak cerrahiye alındı. Destrükte aort kapağı ve asendan aortadaki enfekte dokular eksize edilerek mekanik aort kapak replasmanı ile eş zamanlı suprakoroner asendan aort greft replasmanı uygulandı.

Kardiyak cerrahiden beş gün sonra, hastada bilinç bulanıklığı ve nöbet gelişmesi üzerine yapılan kontrastlı kranyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesinde, bilateral serebral hemisferlerde en büyükleri sağ temporal lobda yaklaşık 15 mm boyutunda olmak üzere kortikal-subkortikal yerleşimli, düzensiz sınırlı, periferal kontrastlanan ve santrali difüzyon kısıtlayan abseler izlendi. Manyetik rezonans anjiyografide ise sağ internal karotid arter M4 segmentinde ve posterior serebral arter P4 segmentinde milimetrik boyutlu sakküler anevrizmalar mevcuttu (Şekil 2).

Hastanın takiplerinde kan kültürlerinde negatiflik ve enflamatuvar belirteçlerde gerileme saptandı. Kardiyak cerrahiden 10 gün sonra hastada şiddetli sol bacak ağrısı gelişti. Acil şartlarda yapılan renkli Doppler US’de, sol popliteal arterin orta-distal kesimiyle ilişkili, belirgin duvar yapısı izlenmeyen, geniş boyunlu ve yaklaşık 55x32 mm boyutunda psödoanevrizma saptandı. Lezyonun periferinde tromboze alan ve lümeninde karakteristik “yin-yang” (çift yönlü girdap bulgusu) akım paterni izlendi. Alt ekstremite BT anjiyografide sol popliteal fossada, popliteal arterle ilişkili 42x30 mm boyutunda sakküler anevrizmatik genişleme izlendi (Şekil 3).

Hastanın öyküsü, muayene ve radyolojik bulguları eşliğinde tanınız nedir?

TANI: Enfektif endokardite bağlı mikotik anevrizmalar

Kısa tartışma

Mikotik anevrizma, mikroorganizmaların arter duvarına yerleşmesi sonucu gelişen enfeksiyöz bir anevrizmayı tanımlar. “Mikotik” terimi kullanılmakla birlikte, etken çoğunlukla mantar değil, Staphylococcus veya Streptococcus türleri bakterilerdir. Enfektif endokarditte kapak vejetasyonlarından kaynaklanan septik embolilerin arter duvarına ulaşması, duvar bütünlüğünün bozulmasına ve sıklıkla psödoanevrizma gelişimine neden olur. Enfekte anevrizmalar aorta başta olmak üzere periferik, serebral ve visseral arterlerde görülebilir (1).

Enfektif endokardit çocuklarda nadir görülmekle birlikte kalp yetersizliği, sistemik embolizasyon, apse ve mikotik anevrizma gibi yaşamı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir. Mikotik anevrizmalar hızlı büyüme, tromboz, distal embolizasyon ve rüptür riski nedeniyle erken tanı gerektirir. Özellikle enfektif endokarditli bir hastada yeni gelişen karın veya ekstremite ağrısı, septik embolizasyon ve mikotik anevrizma açısından uyarıcı olmalıdır (2). Olgumuzda farklı zamanlarda gelişen karın ve sol bacak ağrısı, superior mezenterik arter ve popliteal arter yerleşimli multipl mikotik anevrizmaların klinik bulgusu olmuştur.

Görüntüleme, anevrizmaların saptanmasında, anatomik yayılımın belirlenmesinde ve tedavinin planlanmasında temel rol oynar. Renkli Doppler US özellikle periferik arterlerin değerlendirilmesinde kolay ulaşılabilir ve etkili bir yöntemdir. Psödoanevrizma lümenindeki çift yönlü “yin-yang” akım paterni ve boyun düzeyindeki tipik akım değişiklikleri tanıyı destekler. BT anjiyografi ise anevrizmanın boyutunu, arterle ilişkisini, mural trombüsü, distal dolaşımı ve eşlik eden diğer vasküler odakları daha yüksek uzaysal çözünürlükle değerlendirir. Enfekte anevrizmalar BT’de sıklıkla sakküler veya lobüle konturlu, düzensiz duvarlı ve parsiyel tromboze lezyonlar şeklinde görülür (3).

Superior mezenterik arter mikotik anevrizmaları oldukça nadirdir; enfektif endokarditin bilinen visseral komplikasyonlarından biridir. Karın ağrısı, bulantı ve kusma gibi özgül olmayan belirtilerle ortaya çıkabilir; rüptür gelişmesi hâlinde intraabdominal kanama ve yüksek mortalite riski taşır (4).

Popliteal arter mikotik anevrizmaları da nadirdir ve ekstremite ağrısı, şişlik, distal iskemi veya nabız kaybıyla kendini gösterebilir. Olgumuzda Doppler US’de anevrizmanın distalindeki arterlerde monofazik akım ve ayak bileği düzeyinde belirgin akım azalması saptanması, distal dolaşımın etkilendiğini göstermiştir.

Mikotik anevrizmaların tedavisinde uygun ve uzun süreli antibiyoterapi esastır. Bununla birlikte, anevrizmanın yerleşimi, büyüklüğü, klinik bulgulara yol açması, takipte büyümesi, distal dolaşımı bozması ve rüptür riski göz önünde bulundurularak cerrahi veya endovasküler tedavi uygulanabilir. Bazı küçük mikotik anevrizmalar antibiyoterapiyle gerileyebilir veya tromboze olabilir; ancak hangi lezyonların yalnızca medikal tedaviyle güvenle izlenebileceğini belirleyen standart kriterler sınırlıdır. Ayrıca kan kültürünün negatifleşmesi ve inflamatuvar belirteçlerin gerilemesi, mevcut anevrizmaların küçüleceğini veya yeni anevrizma gelişmeyeceğini kesin olarak göstermez. Kontrol altına alınamayan enfeksiyon veya devam eden embolik komplikasyon varlığında, vejetasyonlarla birlikte persistan enfeksiyon odağının cerrahi olarak ortadan kaldırılması gerekebilir (2,4).

Olgumuzda superior mezenterik arter ve distal dallarındaki anevrizmalar yakın görüntüleme takibine alınmış; takipte boyutlarının küçüldüğü ve tromboze olduğu gözlenmiştir. Buna karşılık sol popliteal arterdeki psödoanevrizmanın semptomatik olması ve distal arteriyel dolaşımı bozması nedeniyle cerrahi tedavi uygulanmıştır. Bu bulgular, aynı hastada bulunan mikotik anevrizmaların yerleşimlerine ve klinik etkilerine göre farklı seyir gösterebileceğini ve tedavinin her lezyon için bireyselleştirilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır.

Bu olgu, çocukluk çağında enfektif endokardite bağlı septik embolizasyonun aynı hastada hem visseral hem de periferik arterlerde multipl mikotik anevrizmalara yol açabileceğini göstermesi bakımından dikkat çekicidir. Klinik ve laboratuvar bulgularındaki düzelme vasküler komplikasyonları tamamen dışlamadığından, takip sırasında gelişen yeni karın veya ekstremite ağrıları dikkatle değerlendirilmelidir. Klinik şüphe durumunda periferik lezyonlar için hedefe yönelik renkli Doppler US, lezyonların yaygınlığının ve tedavi sürecindeki değişimin değerlendirilmesi için ise BT anjiyografi yapılmalıdır. Semptomların tekrarlaması veya mevcut anevrizmalarda progresyon şüphesi olması durumunda kontrol BT anjiyografisi incelemesi düşünülmelidir.

KAYNAKLAR